Hola, mi nombre es Gema Flox Benítez y soy la coordinadora del grupo
de trabajo de cuidados paliativos de la Asociación Española
de Medicina Interna.
En los próximos minutos vamos a hablar de la detección
y manejo de la situación de agonía.
La situación de últimos días se define como el tiempo que antecede
al fallecimiento de una persona, cuando esto sucede de forma gradual
como consecuencia de una enfermedad avanzada
e incurable.
Se acompaña de un importante deterioro físico
en el que aparecen y se intensifican determinados problemas tanto físicos
como emocionales, existenciales y sociales.
Hay que entender que esto es un proceso y puede oscilar
desde unos pocos días a unas semanas.
Entre los signos y síntomas que podemos observar
en esta situación, podemos encontrar un deterioro funcional con debilidad,
encamamiento y dependencia, disminución o pérdida de la ingesta
con pérdida de la vía oral y riesgo de aspiración,
cambios cardiovasculares como
el aspecto de piel fría y cérea, hipoperfusión,
que podemos objetivarla mediante la cianosis acra
y libideces, cambios respiratorios, como la respiración de Cheyne-Stokes
o la aparición de estertores, oligoanuria, pérdida de interés en
el medio y en las relaciones sociales, cambios
en el estado de ánimo,
alteración del nivel de conciencia con una somnolencia prolongada,
con periodos vigiles más cortos, la aparición de un estado confusional
que se puede manifestar tanto como con hiperactividad
o hipoactividad y otros síntomas específicos
como dolor, disnea, náuseas y vómitos.
El objetivo principal en estos momentos es el intento
de mejorar la calidad de vida del paciente, asegurando
que pueda vivir sus últimos días con dignidad
y sin insufrimiento innecesario.
Como objetivos más concretos, se establece un alivio
del sufrimiento en el que intentaremos realizar
un control de todos los síntomas físicos,
emocionales y espirituales.
Apoyo emocional,
al paciente y a los familiares, como ayuda en el proceso de morir
y preparación al duelo, facilitar las decisiones informadas, es decir,
haciendo comprensible la situación médica
y las opciones disponibles para intentar mejorar
las decisiones informadas sobre el tratamiento y los cuidados
al final de la vida.
Y promocionar la dignidad y el respeto, es decir,
crear un entorno de cuidado respetuoso
con los valores y las preferencias del paciente.
Para ello, debemos hacer una evaluación cuidadosa
de los pacientes
con enfermedad avanzada para determinar si estos
se encuentran en sus últimos días mediante la observación de signos
y síntomas de muerte inminente como son
los que anteriormente hemos reseñado.
Documentar la historia clínica, apoyar el juicio clínico
con la búsqueda de causas reversibles del deterioro,
la objetivación de cambios en las necesidades físicas,
psicosociales y espirituales, y evaluar funcionalmente con escalas
como PPS o ECOG para determinar que estamos acercándonos
a una situación de final de vida.
Consultar con el equipo multidisciplinar
y otros expertos si nos podemos encontrar con dudas
hacia si el paciente se encuentra en una situación de últimos días.
Y siempre intentar investigar causas reversibles del deterioro
y tratarlas proporcionalmente según los valores
y deseos del paciente.
El abordaje por todo ello debe ser siempre multidisciplinar y teniendo
en cuenta, como ya hemos dicho, las preferencias y deseos
del paciente.
Al reconocer esta situación de últimos días siempre hay
que priorizar el confort y estas necesidades físicas,
psicosociales y espirituales.
Considerar los valores y deseos del paciente
verificando o atendiendo a la planificación anticipada, evitar
procedimientos y tratamientos que son fútiles en estos momentos,
discutiendo beneficios riesgos de incluso ciertos medicamentos,
registrar las decisiones y establecer un plan de cuidados y dejar
instrucciones claras por escrito para el tratamiento.
En cuanto a las medidas generales a aplicar en esta situación
de últimos días, podemos hablar de medidas físicas,
medidas ambientales y medidas organizativas.
Entre las medidas físicas, los cambios posturales deben ser
suaves para intentar evitar zonas de presión continuada
y así que puedan aparecer úlceras por presión.
En cuanto a los cuidados de la boca, mantener la boca húmeda
y limpia para evitar mal olor, arrastrar con gas a los detritus
con soluciones desbridantes.
Humidificar e hidratar con una torunda húmeda o pulverizador
de manzanilla.
Hidratar los labios con cacao metilcelulosa, 1%, evitando
vaselina o colutorios que pueden producir más sequedad
y valorar la retirada de la prótesis dentales si el paciente las portase.
En los cuidados de la piel,
es realizar aplicación de crema hidratante
en las zonas susceptibles de aparición de úlceras por presión
para prevenir su aparición.
Si ya las úlceras por presión estuviesen, realizar curas
coincidiendo con la higiene con intención sobre todo de confort.
Y si úlceras tumorales,
siempre usando previamente la analgesia previa,
realizar curas adecuadas para el control del dolor.
En cuanto a la eliminación, valorar siempre la presencia de globo vesical
y si estuviese por realizar el sondaje correspondiente,
sondaje vesical para aliviar al paciente.
En cuanto a las medidas ambientales, se intenta buscar o priorizar
un ambiente de tranquilidad y comodidad
con habitación individual, evitar ruidos ambientales, si es necesario
pactar régimen de visitas.
Y entre las medidas organizativas
permitir cambios en la dinámica de la atención sanitario como
evitar la toma de constantes vitales, favorecer el descanso del paciente
y siempre transmitir disponibilidad
y tranquilidad al paciente y a la familia.
En estos momentos, las vías de administración pueden estar
comprometidas.
De acuerdo en la situación de últimos días, la vía subcutánea
siempre es de elección.
Como ventajas, es una vía poco agresiva, de fácil uso.
No precisa que el paciente esté hospitalizado,
lo que puede favorecer los cuidados en casa en esta situación
de últimos días.
Y tienen pocos efectos secundarios con aparición muy rara vez
de infección o reacción local.
En esta situación, en la vía subcutánea,
la administración de la medicación puede ser émbolos
o de forma continua
mediante bombas electrónicas de infusión o incluso infusores.
La velocidad de infusión que admite la vía subcutánea para asegurarnos
de que se produzca una completa absorción del fármaco
no debe ser mayor de 2 mililitros hora.
La vía intravenosa es la preferida con respecto a la vía subcutánea
si hay una situación de anasarca.
Si la vía intravenosa estaba ya presente antes de la entrada
en la situación de últimos días del paciente,
si hay discrasia sanguínea y/o riesgo de hemorragia que pueda producir
hematomas, es conveniente usar la vía intravenosa, si hay un rechazo
del paciente o la familia a la vía subcutánea o si hay
necesidad de uso de fármacos que sólo puedan ser usados
por vía intravenosa.
En cuanto a los síntomas a tratar en esta situación, en cuanto
a la hidratación, no se recomienda la hidratación artificial, salvo si
la deshidratación o la baja ingesta causa malestar en el paciente
o su familia.
Si el paciente no fuese capaz de manifestar sus preferencias
porque el paciente se encontrase fuese no competente,
habría que considerar sus preferencias
en documentos previos o lo reseñado en la historia clínica.
Si se plantease la situación de hidratación artificial,
siempre hay que intentar mantener una conversación con el paciente
y la familia en cuanto a los beneficios y riesgos
de implementación y siempre tratándola
como un ensayo limitado en el tiempo.
Si ya estuviese establecida la hidratación
artificial en la vía subcutánea, como hemos dicho
anteriormente, siempre la preferida.
No usar más de un litro.
Es conveniente monitorizar cada 24 horas y ajustar según síntomas.
Si hubiese una sobrecarga hídrica o aumentasen mucho las secreciones
con la presencia de estertores, mantener y siempre revisar
si beneficia tanto con el paciente como también con la familia.
En cuanto al dolor, siempre debemos evaluar la presencia
de dolor mediante las distintas escalas disponibles.
No hay que prescribir analgésicos de forma habitual.
No todos los pacientes en situación de últimos días tienen dolor.
Hay que siempre sumar las medidas farmacológicas
y no farmacológicas.
Y en dolor leve, no olvidar siempre utilizar el primer escalón.
Y a excepción de que haya mala respuesta a problemas de vía
de administración,
por lo que siempre sería mejor comenzar con opioides a dosis bajas.
En dolor moderado grave, siempre usar opioides y no retirar o disminuir
opioides de forma brusca si el paciente ya los tuviese
en tratamientos ya instaurados.
Si el paciente tuviese fármacos para el dolor neuropático, mantener
la medicación basal.
Si perdiese la vía oral, dosificar el opioide.
En cuanto a las medidas no farmacológicas
de las que hemos hablado, siempre hay que hacer una aproximación al dolor
de manera multidimensional, es decir, considerando otros factores
que pudiesen agravar esta situación.
Hay que prevenir situaciones en las que sabemos
en las que se puede provocar dolor como curas o movilizaciones.
Fomentar el acompañamiento y el apoyo emocional con el paciente,
la escucha activa, presencia, empatía.
Siempre incluir a la familia, reforzar su papel de cuidado,
procurar un ambiente tranquilo y confortable.
valorar medidas que puedan aliviar el dolor, como técnicas
de relajación, musicoterapia, masajes, fomentar y facilitar
el descanso, y valorar la efectividad de las medidas analgésicas tomadas.
Hay que siempre frente a un tratamiento
contra el dolor hay que informar al paciente y a la familia
de la posibilidad de efectos secundarios y cuando estos
aparecen por los fármacos utilizados contra el dolor tomar
siempre las medidas oportunas.
En cuanto a las medidas farmacológicas,
si el paciente no estuviese tomando opioide previo, habría que valorar
su inicio y siempre la morfina es el opioide de elección
en la situación de últimos días.
Las dosis de morfina de inicio están entre 10 y 20 mg cada 24 horas
de forma intravenosa y entre 15 y 30 mg cada 24 horas si es por vía
subcutánea, en ambos casos siempre en perfusión continua.
Como siempre, hay que establecer unas dosis de rescates, que es
de un 10 a un 15% de la dosis total diaria.
Siempre individualizar y titular la dosis en caso de mal control
del dolor.
Es decir, debemos de contabilizar los rescates que haya necesitado
el paciente para ajustar al día siguiente y añadirlo
a la dosis basal
o a la perfusión que esté recibiendo el paciente.
Si hubiese presencia de opioide previo y el paciente
estuviese en una situación en la que estuviese perdiendo
la vía oral, pues habría que realizar una rotación a vía subcutánea
o intravenosa según proceda.
Si dolor, a pesar del opioide previo, ajustar el incremento en función
de sus necesidades, como hemos dicho
anteriormente.
En cuanto a la disnea, que es otro síntoma que puede aparecer
en la situación de últimos días, habría que mantener o iniciar
tratamiento específico si se conoce el problema que causa la disnea.
Por ejemplo, si fuese por un edema pulmonar, pautar
tratamiento con diuréticos o derrame plural, siempre realizando
un correcto balance beneficio riesgo individualizado
para que las decisiones sean lo más favorable
siempre para el paciente.
Sumar el manejo no farmacológico de la disnea asociado
a las medidas farmacológicas y ofrecer una prueba terapéutica
de oxígenoterapia independientemente de la hipoxemia,
es decir, independientemente de la saturación que tenga
el paciente.
Entre las medidas no farmacológicas se cuentan la oxigenoterapia,
acompañamiento por familiares, flujo de aire fresco en la cara
mediante abanicos, ventilador, abrir la ventana, abriendo la ventana,
colocar al paciente en la posición más cómoda posible
para que se favorezca la mecánica respiratoria
y un ambiente tranquilo que proporcione seguridad y confianza
ante las crisis.
En cuanto a las medidas farmacológicas,
en este caso también el opioide de elección es la morfina.
Si no lo tomaba previamente puede empezar con una dosis de 2,5
a 5 miligramos a demanda tanto por vía subcutánea
o intravenosa siempre ajustando según la evolución
y si estaba en tratamiento ya pues rotar de vía oral a subcutánea
o intravenosa y siempre ir ajustando en función de rescate
de los rescates precisados.
Si hubiera ansiedad acompañante se pueden utilizar benzodiazepinas
que son muy efectivas en esta situación.
Puede ser lorazepam de 0,5 a 2 mg vía oral o sublingual o diazepam de 2
a 10 mg noche vía oral.
Si la vía oral no es disponible o crisis de disnea refractaria
a tratamiento opioide, se puede utilizar midazolam 2,5-5
mg subcutáneo intravenoso en rescates.
Otro síntoma que puede aparecer en la situación de últimos días es
el delirium.
En cuanto a este,
Habría que evaluar la presencia de ansiedad y delirium, este
puede ser hiperactivo o bien hipoactivo.
Habría que explorar y manejar proporcionadamente posibles causas
de esta ansiedad, como podría ser la presencia de dolor,
mal controlado, retención urinaria o impactación fecal.
Usar medidas no farmacológicas de prevención y manejo de la ansiedad
y el delirium y realizar soporte y educación a la familia.
Entre las medidas no farmacológicas, deberíamos de mantener
un ambiente tranquilo, con luz suave y sin ruidos, una comunicación
con el paciente en voz baja, tranquila, frases cortas,
evitando la confrontación, evitar siempre las medidas
de restricción física, fomentando el acompañamiento familiar
y potenciando su papel para transmitir calma y atender
e informar a la familia, facilitando el apoyo emocional y permitir
la expresión por parte de estos de sentimientos y emociones
ante un paciente que se encuentra en esta situación.
Entre un 10-20% de estas situaciones de delirio no se controla ni es
necesaria la sedación.
Entre las medidas farmacológicas, en delirio hiperactivo,
podemos utilizar si tenía el paciente en su tratamiento de benzodiacepinas
o neuroeléptico previo por vía oral, se recomienda no retirar
y sustituirlo por la vía subcutáneo intravenosa.
Podemos utilizar neuroelépticos de perfil tipo haloperidol de 2,5 a 5
mg subcutáneo intravenoso cada 8 horas, o bien aplicarlo
en una infusión continua,
con rescates de 2,5 a 5 mg subcutáneos o intravenosos
Si no se controla, podemos utilizar un perfil neuroléptico con un perfil
más sedante, como la levomepromazina, a dosis
de 12,5 a 25 mg cada 8 horas subcutáneo intravenoso
o en situación de infusión continua con rescates de estas mismas dosis.
También se puede utilizar midazolam 2,5 a 5 mg subcutáneo intravenoso
para el control de crisis si el neuroléptico no ha sido
efectivo.
Ante las náuseas, vómitos, hay que evaluar las causas.
Si hay una causa específica, deberíamos de hacer
un tratamiento dirigido,
pero como siempre en estas situaciones, valorando
el riesgo-beneficio favorable.
Y hay que utilizar medidas no farmacológicas,
como valoración continua de la intensidad, desencadenante, tipos,
si son vómitos hemáticos, fecaloideos, cuidar la higiene bucal y sobre todo
si hay vómitos evitando medidas que provoquen más náuseas.
Si la persona puede y desea, puede ingerir pequeñas cantidades
de líquidos fríos.
También debemos ajustar factores que favorezcan las náuseas,
pues ansiedad, miedo, fatiga, incertidumbre,
como siempre el acompañamiento y el apoyo emocional
tanto al paciente como a la familia.
Procurar un ambiente tranquilo y confortable y mantener al paciente
en posición de sentado, semisentado, semisentado sin presionar el abdomen.
Si vómitos muy cuantiosos se puede usar, valorar, colocar
una sonda nasogástrica y siempre revaluar la efectividad
de las medidas tomadas.
En cuanto a las medidas
farmacológicas,
podemos utilizar neurolépticos tipo haloperidol y levomepromazina,
a las dosis anteriormente ya recomendadas.
En caso de que los vómitos sean secundarios
a la hipertensión intracraneal, se puede asociar dexametasona a dosis
de 4-8 mg cada 12-24 horas subcutanéa intravenoso.
Si además es por obstrucción intestinal,
se sugiere, además de las medidas farmacológicas
y no farmacológicas, utilizar escopolamina o butilbromuro de hioscina
como tratamiento antisecretor de primera línea y octeótridos
si los síntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento
con lo anterior.
Los Inter estertores se producen porque es un ruido al paso del aire
a través de la mucosidad que se acumula en
las vías respiratorias en pacientes que no pueden expulsarlas
bien porque su nivel de conciencia sea muy bajo o por debilidad.
Están favorecidas por la sueroterapia intensa
y para ello podemos utilizar un anticolinérgico
como la butilescopolamina bromuro 20mg cada 6-8
horas subcutáneo intravenoso o clorhidrato de escopolamina de 0,5
a 1mg 4-6 horas subcutáneo intravenoso.
Si se acompañan de disnea se puede usar
como anteriormente hemos dicho,
midazolam y mórfico.
Es conveniente no retirar este fármaco una vez iniciado,
aunque mejoren o desaparezcan los estertores.
Entre las medidas no farmacológicas es importante mantener informada
a la familia,
de qué son los estertores, la causa y el tratamiento.
Iniciar siempre el tratamiento lo más precozmente posible.
Muchas veces este ruido puede variar en función de la posición
del paciente.
Se recomienda colocar al paciente en decúbito lateral con el cabezal
de la cama incorporado y la cabeza inclinada
hacia adelante para favorecer el drenaje de ésta.
Establecer un control de la sueroterapia
ya que
cuando hay una sueroterapia excesiva, es más fácil que aparezcan.
Y no se recomienda aspirar las secreciones
de vías respiratorias bajas porque es traumático y poco efectivo.
Si están presentes en la boca se pueden valorar aspirar o retirar
mecánicamente.
En cuanto a las mioclonías, puede ser un síntoma o un signo
de neurotoxicidad inducida por opioides, uso
de anticolinérgicos, suspensión de benzodiacepinas
o anticonvulsionantes, fallo hepático o renal, hipoanatremia e hipoglucemia.
Se recomienda intentar corregir estas causas subyacentes
y como tratamiento se puede utilizar midazolam, que puede ser
tanto en bolos como en infusión parenteral.
Y entre las medidas no farmacológicas es conveniente tener informada
y explicar a la familia este síntoma.
Otros síntomas que pueden aparecer es la fiebre que no suele ser incómodo
y hay que explicar a la familia que esto no es signo de infección.
Si existen escalofríos o diaforesis profusa se pueden usar
fármacos para prevenir.
Podemos utilizar paracetamol o metamizol por vía intravenoso.
Si no hay vía intravenosa, se puede utilizar Ketorolaco 30 mg
cada 6-8 horas subcutáneo.
Entre las medidas no farmacológicas, podemos utilizar medidas físicas
como mantener el ambiente fresco, retirar la ropa de cama, usar paños
y toallas húmedas.
Si el paciente presenta una hemorragia amenazante, si el paciente
está consciente y una hemorragia masiva,
debemos poner midazolam, 10-15 mg IV en bolo hasta conseguir una sedación.
Entre las medidas no farmacológicas, identificar las situaciones
de riesgo, explicar a la familia que puede ocurrir, usar paños verdes
así con el fin de que la sangre pueda ser menos evidente y colocar
al paciente en posición de decúbito lateral sobre el lado
que sangra.
Es muy importante, como ya hemos hablado
durante todo lo anterior, que la atención a familia es
muy importante en este periodo.
Hay que tener hacia la familia una comunicación abierta y honesta,
apoyo emocional para facilitar la participación en el cuidado
de la familia, respetar las creencias y valores culturales,
coordinar el cuidado entre los distintos equipos
con atención muy importante a estos, tener en cuenta a otras personas
de la familia como niños y ancianos, dando una información conveniente
a ellos sobre la situación y el próximo fallecimiento.
Y si la situación es muy difícil a la hora de informar
a ancianos o niños, pues expresar la disponibilidad del equipo
en el abordaje de la información.
Y también hay que valorar, explicar aspectos prácticos en la familia,
pues cómo acceder al equipo u otros recursos de atención médica
y explicar cosas tan sencillas como o prácticas como qué hacer
cuando el paciente fallezca.
La sedación paliativa se establece cuando hay
una administración deliberada de fármacos en dosis
y combinaciones requeridas con la idea de reducir la conciencia
de un paciente con enfermedad avanzada o terminal
tanto como sea necesaria para aliviar uno o más síntomas refractarios
y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente.
Y, ¿cómo definimos un síntoma refractario?
Pues es un síntoma que no puede ser adecuadamente controlado
a pesar de intensos esfuerzos para identificar
un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia
del paciente.
Esto supone que nuevos intentos del tratamiento serían inadecuados
tanto por su baja eficacia o por una excesiva carga
a la aplicación de este, porque tiene muchos efectos secundarios,
porque hay que usar técnicas invasivas, porque esto
al paciente le provoca un malestar emocional.
No existen opciones terapéuticas disponibles,
la expectativa del paciente es corta y en pacientes incompetentes
la familia no ve adecuado someter al paciente a otros tratamientos.
Esto se distingue del síntoma difícil, que es aquel
con opciones realistas de ser aliviado de acuerdo
con los conocimientos médicos actuales y el estado del paciente,
aunque esto precisaría un abordaje con un tratamiento que fuese
muy intensivo y probablemente desde distintos aspectos.
La sedación podemos clasificarla en función de varios criterios,
en función de su objetivo podemos clasificarlo como primaria
en la que hay una reducción de la conciencia como efecto deseado
de la medicación, secundaria cuando es un efecto secundario
de un fármaco usado con la intención de controlar un síntoma.
Puede ser intermitente cuando el paciente alterna periodos
de alerta alternando con otros de reducción del nivel de conciencia.
Esto puede darse, por ejemplo, cuando se hacen
sedaciones intermitentes nocturnas porque el paciente puede tener
una situación en la que a lo mejor no puede estar tumbado y favorecer
así el descanso.
Y la continua es la que hay una reducción mantenida y constante
de la disminución del nivel de conciencia.
El grado puede ser superficial en la que puede haber un cierto grado
de comunicación verbal o no verbal con el paciente y la profunda sería
aquella en la que la comunicación no es posible.
La sedación depende de las series que se consulten y las unidades
oscila entre un 20 y un 25% y las causas de sedación
Pues la más frecuente suele ser el delirio, disnea,
deterioro general, el dolor, el sufrimiento psicológico,
la hemorragia y los vómitos.
Hay que distinguir la sedación paliativa con respecto a la sedación
en agonía, que la sedación en agonía corresponde a aquella que se realiza
cuando el enfermo se encuentra ya en sus últimos días u horas
de vida para aliviar un sufrimiento físico, psicológico
que no ha respondido a otras medidas.
Las condiciones no debemos olvidar que la reducción del nivel
de conciencia del paciente supone que tienen que darse
unas condiciones éticas ilegales.
La sedación, como no podemos olvidar, se indica para aliviar
un sufrimiento intolerable por síntomas que no responden
a otros tratamientos, es decir, por síntomas refractarios
en pacientes que se encuentran en una situación con poco tiempo
de vida.
Es necesario que el paciente de su consentimiento informado
explícito de un paciente que se encuentra competente
o de su representante legal si el paciente no es competente.
Las dosis y combinación de fármacos que se utilizan se ajustan
para lograr el alivio.
Se comienzan utilizando las dosis mínimas eficaces
y se van monitorizando las respuestas, realizando ajustes
al alza en función de cómo se van controlando o cómo va siendo
la situación de nivel de conciencia del paciente.
Debe ser siempre realizada por profesionales capacitados
y con acuerdo del equipo médico.
Y todo este procedimiento debe registrarse en la historia crímica,
incluyendo la situación del paciente, el síntoma refractario,
el consentimiento, los fármacos y cómo se va evaluando la sedación
día a día.
Entre los fármacos que utilizamos, utilizamos el midazolam, es
el fármaco de primera línea en disnea refractaria,
hemorragia evasiva, dolor y situación de ansiedad.
Si el paciente estaba previamente con benzodiacepinas
el tratamento, sería conveniente doblar las dosis de midazolam.
La dosis máxima recomendada es de 200 mg al día
porque en dosis superiores puede provocar situaciones
de agitación paradójica.
Y también debemos de recordar que es el medicamento de elección
para conseguir una sedación rápida y profunda en situaciones,
por ejemplo, de hemorragia masiva, doblando las dosis recomendadas.
Las dosis recomendadas las tenemos aquí, de acuerdo, por vía subcutánea,
por vía intravenosa.
El segundo fármaco es la levomepromazina y este
se considera cuando el síntoma predominante es
el delirium.
La dosis máxima sería de 300 miligramos.
Se puede administrar por vía subcutánea aunque no aparece
en la ficha técnica del fármaco.
Debemos recordar que se puede producir una irritación
en el punto de infusión.
Y como efectos deseados, la levomepromazina tiene
un efecto anticolinérgico que podría ser de gran ayuda
para conseguir disminuir las secreciones intestinales
en el paciente que presenta oclusión intestinal.
Las dosis recomendadas serían estas tanto para vía intravenosa
como para vía subcutánea.
Inducción con 12,5 a 25 mg, la perfusión sería de 75 a 100 mg
en 24 horas y los rescates podrían ser en 12,5 a 25 mg.
El propofol sería una medicación más bien de rescate, no hay
que olvidar que es de acción ultracorta, 30 segundos,
empieza a hacer efecto con una vida de 40 minutos a una hora, hay
rápida tolerancia, necesidad de ajuste de síntomas, de dosis,
disminuye la presión intracraneal, tiene efecto antiemético
y puede producir riesgo de convulsiones e inducción si hay
antecedentes personales de epilepsia.
Está indicado, como hemos dicho, en sedación refractaria midazolam
y levomepromazina.
El uso exclusivo es intravenoso porque es muy irritante,
nunca mezclar con otros fármacos, no se suele diluir, aunque si se hace
se puede hacer solo con glucosa al 5%.
Previo al inicio de la perfusión retirar las benzodiazepinas
y neuroelépticos y se recomienda reducir a la mitad
los opioides.
Las dosis recomendadas serían estas, de 1 a 1,5 mg por kilo en 1 a 3
minutos intravenoso para inducción, con una perfusión de 2,2 mg kilo
hora, y los rescates serían los usados el 50% de las dosis
de inducción.
Este sería el fenobarbital, que está indicado en sedación
en síntomas refractarios a midazolam, levomepromazina.
Se puede considerar en pacientes con antecedentes de convulsiones
y con dificultad para conseguir acceso intravenoso.
No hay que mezclar con otros fármacos.
Previo inicio de la perfusión, retirar benzodiazepinas
y neuroelépticos y reducir a la mitad a los opioides.
La dosis máxima recomendada de fenobarbital es de 1.200 mg
al día,
se va ajustando según los rescates precisados
y los barbitúricos pueden inducir rápidamente estertores por lo cual
que si utilizamos fenobarbital se aconseja inicio simultáneo
con anticolinérgicos como los que anteriormente hemos reseñado.
En cuanto al esquema general, pues podemos decir
que, poco como algoritmo, nos debemos de plantear a la hora
de una selección paliativa.
Hay otras opciones de tratamientos para alivio del paciente
sin comprometer el nivel de conciencia, si no lo hay
pues deberíamos indicar la sedación.
Si es por delirium, la primera opción sería levomepromazina
y la segunda opción midazolam.
Si fuese refractaria, de acuerdo a tanto a levomepromazina
como midazolam, si tenemos opción de vía intravenosa utilizaríamos
propofol y si no, pues fenobarbital.
Si el síntoma refractario que motiva la sedación fuese disneado, dolor,
hemorragia o ansiedad, la primera opción sería midalozam.
Después, como segunda opción, levomepromazina y deberíamos atender
si el paciente si fuese refractario a estos dos fármacos,
pues deberíamos de atender
si el paciente tiene vía intratravenosa, sí o no.
Si la tuviese, pues la tercera opción sería propofol.
Anteriormente a esto,
pues debemos de compartir la decisión con el equipo, informar a la familia,
obtener el consentimiento del paciente y registrar
todo el proceso muy importante de la toma de decisiones
en la historia clínica, registrando los aspectos del procedimiento
y estableciendo la evaluación posterior de cómo va
la sedación.
Para evaluar la sedación,
habría que comprobar el nivel de sedación
mediante escalas validadas, valorar aparición de nuevos síntomas
o efectos secundarios de la medicación utilizada, registrar
la evolución de esta en la historia clínica del paciente
y estimar el estado de emoción en la familia.
Hay que estar presente, disponible y proporcionar
la privacidad adecuada.
Entre las escalas de evaluación de sedación, pues podemos utilizar
la escala de Ramsay, en la que va de 1 a 3, que se considera despierto,
y la más profunda, que sería dormido, 4, 5, 6.
La otra escala es la escala de RASS, que como podemos ver aquí, pues de 4
a 1 el paciente estaría desde muy combativo a ansioso,
y -1 a -5 con un estado de sedación cada vez más profunda.
No hay que olvidar las diferencias entre sedación y eutanasia.
En la sedación la intención es el alivio de un síntoma refractario.
El procedimiento es una administración proporcionada
empezando por la dosis mínima y ajustando en función
de
la situación del paciente y el resultado es la búsqueda
del alivio del paciente.
La eutanasia es causar la muerte para aliviar el sufrimiento.
En el procedimiento lo que se busca es la administración
de una dosis letal de fármacos y el resultado es causar
una muerte rápida e indolora.
En cuanto a la atención a la espiritualidad en este momento,
de acuerdo tanto con respecto al paciente, es una situación
que no debe ser impuesta, hay que averiguar las opiniones
del enfermo y de la familia en este sentido, hay que conocer
las características de la atención del enfermo en agonía,
según la cultura religiosa respetando el rito, promover la presencia
de líderes religiosos frente a la demanda,
la posibilidad de hablar a solas con el enfermo puede ayudar
a trabajar esta situación y hay que establecerlo
como una oportunidad, la oportunidad de atender la necesidad
de espiritualidad del enfermo como una forma de confianza
en el equipo.
Hasta aquí, muchísimas gracias y un saludo para todos.